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Anestesia para cirurgia de obesidade

A Obesidade Mórbida atualmente é considerada Doença Epidêmica em vários locais do mundo.

EUA – 30 % da População é obesa – 10% Obesa Mórbida

* Última década na idade entre 18 – 19 anos houve um aumento de 19 % de obesos.

BRASIL: São Paulo -  Nos últimos 14 anos a obesidade aumentou em 97,3 % nos Homens e em 67,3% nas mulheres.

MUNDO: mais de 1 Bilhão de adultos com sobrepeso - 300 milhões obesos Mórbidos.

A OMS (Organização Mundial de Saúde) usa como índice de referência para classificação de níveis de Obesidade o Índice de Massa Corporal - IMC (Peso / altura x altura) :

 IMC                                                                                       Classificação

Abaixo de 20                                                                           Abaixo do Peso

20 a 25                                                                                    Peso Ideal

25 a 30                                                                                    Sobrepeso

30 a 35                                                                                   Obesidade Moderada (grau I)

35 a 40                                                                                   Obesidade Severa (grau II)

40 a 50                                                                                   Obesidade Mórbida (grau III )

Acima de 50                                                                            Super Obesidade

ASBS = American Society for Bariatric Surgery

- Cada vez mais as organizações de saúde se interessam em Obesidade principalmente pela sua associação a várias patologias, como Hipertensão Arterial, Diabetes, Cardiopatias, Doenças Osteo-Articulares e etc, que comprovadamente são responsáveis por redução importante na qualidade e na expectativa de vida desta população.
Do ponto de vista do tratamento cirúrgico para obesidade, desde a década de 60 vários procedimentos cirúrgicos passaram a ser implantados com o objetivo principal de se conseguir um tratamento definitivo para a Obesidade Mórbida.

Didaticamente podemos dividi-los em:

 
Fig. 1- Procedimentos   Disarbsortivos :     - Bypass Jejuno- Ileal

                                                                      - Bypass Biliopancreático

Fig. 2 - Procedimentos     Restritivos :        - Banda Gástrica Ajustável

 
Fig. 3 - Procedimentos Mistos ( Disabsortivos e Restritivos ) : - Duodenal swith

                                                                                                       - Bypass gástrico em y de Roux

 
* Bypass Gástrico em Y de Roux - Padrão Ouro - Procedimento sem dúvida mais utilizado mundialmente,

 realizado tanto pela via Convencional ( Laparotomia ), quanto por via videolaparoscópica ( ou video assistida )

Atuais Indicações para Cirurgia Bariátrica :

- IMC > 40

- IMC entre 35 - 40 - associado a Comorbidades ( Diabetes, Hipertensão, Dislipidemias, etc..)

- IMC entre 30 -25 - associado a Comorbidades Gravíssimas - endocrinológicas - cardio-respiatórias - de difícil controle, cujo tratamento clínico não obtenha resposta adequada .

 
ANESTESIA

 Cada vez mais nos deparamos com pacientes obesos mórbidos, candidatos a cirurgia de obesidade.

São pacientes que, sob o ponto de vista anestésico, muitas vezes podem representar um grande desafio para o anestesiologista, principalmente pelas características clínicas, anatômicas, fisiopatológicas e psicológicas que estão geralmente agregadas a estes pacientes. Por exempl

 - Acesso vascular prejudicado pelo excesso de tecido adiposo, dificultando as punções venosas e arteriais .

- Manejo de Via Aérea ( Intubação ), preocupante em vários casos

-Alterações Cardiovasculares associadas (Hipertensão, Cardiopatias,etc..) - Maior risco de complicações trans e pós - operatórias .

-Alterações Respiratórias (Apnéia do Sono, Síndrome Hipoventilação, redução dos volumes e capacidades pulmonares, etc..) - Doenças preocupantes principalmente no pós-operatório imediato.

- Alterações Endocrinológicas ( Diabetes, dislipidemias,etc ..)

- Distúrbios Psiquiátricos ( depressão, ansiedade, abstinências, etc ..) -

- Grande Aumento de Massa Corporal - > incidência de lesões por posicionamento durante a cirurgia

- Alterações Gastrointestinais - Retardo esvaziamento gástrico, por exemplo - > possibilidade de refluxo e aspiração de conteúdo gástrico durante indução anestésica.

- além de outros achados peculiares deste grupo de pacientes o qual o anestesista deve reconhecer previamente à cirurgia.

 
Por tudo isso, a AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA, realizada pelo anestesista dias antes do procedimento, é reconhecida cada vez mais como de grande valia não só do ponto de vista técnico (avaliação clínica - laboratorial - exames complementares), mas também do ponto de vista emocional e de esclarecimento.

É neste momento que as dúvidas devem ser esclarecidas e quando também se inicia a relação de confiança entre o paciente e o anestesista. Portanto é de fundamental importância a realização da avaliação pré-anestésica no mínimo 15 dias antes do procedimento cirúrgico.

É por meio da entrevista que o anestesista ficará a par de possíveis dificuldades a serem enfrentadas, podendo se precaver através de medidas preventivas.

A partir daí que todo o planejamento anestésico começa a ser feito sob o ponto de vista da técnica a ser utilizada, das medicações mais indicadas especificamente para determinado paciente, das técnicas de analgesia pós-operatória.

Qual o manejo pós-operatório que vamos realizar para o paciente - UTI ou Sala de recuperação.

Também são dadas as primeiras orientações e cuidados pré -operatórios :

- Jejum prévio de no mínimo 8 horas, evitar uma hiper- alimentação 24horas antes ;

- Orientações quanto às medicações as quais o paciente já faz uso (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, anticoagulantes, etc..)

- São feitas as prescrições de medicações que serão utilizadas horas antes da cirurgia (antibióticos, inibidor de bomba, anti -heméticos, ansiolíticos , etc.)

Em suma, o sucesso de uma Cirurgia Bariátrica depende de uma avaliação pré - anestésica e de um planejamento anestésico adequado e individualizado para cada paciente.

 REALIZAÇÃO DA ANESTESIA

 Devido ao perfil metabólico dos obesos mórbidos, o grande objetivo é que este paciente, após o término da cirurgia, retorne com todas as suas funções à normalidade no menor período possível, principalmente sob ponto de vista cardiovascular e respiratório .

Para que isso ocorra, cada vez mais se opta pela utilização de substâncias cujo tempo de metabolismo (tempo de eliminação) seja o mais breve possível. Hoje em dia dispomos de vários grupos de medicações que possuem essas características farmacológicas e que, portanto, são amplamente utilizadas nestes pacientes.

O tipo de anestesia empregada independentemente da técnica cirúrgica a ser realizada é a ANESTESIA GERAL, que pode ou não ser combinada com uma anestesia do Neuro-Eixo ( Peridural ou Raquidiana), visando à obtenção de uma analgesia pós- operatória de melhor qualidade.      

Existe por parte dos anestesistas uma grande preocupação com a dor após a cirurgia. A dor está intimamente relacionada a complicações graves, principalmente neste grupo de pacientes.

A dor pós- operatória pode desencadear ciclos muito prejudiciais :

DOR - Hipoventilação ( diminuição do volume resp.) - áreas do pulmão colapsadas ( atelectasias ) - Infecção Respiratória ,

DOR - Hipertensão - Maior Possibilidades de Sangramento - Possibilidades de lesões vasculares cerebrais ,

DOR -   Dificuldade de Mobilização após a Cirurgia - > tempo acamado > incidência de Trombose - Embolia ,

Portanto a dor é um “mal” a ser combatido, para isso o anestesiologista pode lançar mão de várias estratégias :

- Bloqueios no Neuro-Eixo

- Infiltrações nos locais de acesso à cavidade abdominal - com anestésicos

- Utilização de medicações com grande poder analgésico - opióides ( morfina – fentanil, etc.) Com controle de infusão realizado pelo próprio paciente ( PCA - Patient Controlled Analgesia )

Enfim, atualmente dispomos de várias possibilidades que devem ser avaliadas previamente e individualizadas conforme as características do paciente e o tipo de procedimento cirúrgico ao qual será submetido.

A Anestesia Geral é realizada posteriormente ao posicionamento adequado na mesa cirúrgica, com o paciente ainda consciente. Desta maneira podemos prever possíveis lesões por posicionamento forçado (abdução membros superiores e inferiores), que são mais incidentes nesses pacientes.

A indução anestésica sem dúvida é o momento mais crítico, principalmente por todas as peculiaridades anatômicas e fisiológicas, que podem dificultar a obtenção de uma via aérea definitiva (intubação) nestes pacientes.

Em situações extremas, previamente avaliadas antes da cirurgia, podemos optar pela utilização de intubação por fibrobroncoscopia , normalmente realizada com paciente ainda acordado, diminuindo o risco de complicações (lesões na via aérea, hipóxia, aspiração de conteúdo gástrico,etc..)

Durante os procedimentos cirúrgicos, além da monitorização de rotina e obrigatória, o anestesista deve optar por uma monitorização mais invasiva, dependendo da situação clínica em que se encontra seu paciente.

A monitorização de rotina se resume à Oximetria de Pulso, à Cardioscopia ( Eletrocardiograma contínuo ), à Pressão Arterial Não - Invasiva ( medida através de manguito), à Capnografia ( análise de CO2 expirado ), à Sondagem Vesical ( Monitorização débito Urinário ), à Monitorização Atividade Neuro-Muscular ( monitorização do nível de relaxamento muscular no trans - operatório e da reversão completa no término do procedimento ) .

 
Em algumas situações se lança mão de uma monitorização mais invasiva:

- PAM INVASIVA : Caterização Arterial para Monitorização de Pressão Arterial Contínua

- PVC : Pressão Venosa Central - através de uma punção de veia central - acesso venoso seguro e acesso a Pressões de Átrio Direito .

-Catéter de Artéria Pulmonar ( Swan-Ganz ) - reservado para cardiopatas graves onde necessitamos de monitorização de pressões intracavitárias cardíacas .

-Ecocardiografia Trans-Operatória : Método alternativo de avaliação cardiovascular trans-operatório, menos invasivo que Swan-Ganz .

- Monitorização de Atividade Cerebral ou Nível de Profundidade Anestésica - Análise Bispectral, método mais utilizado mundialmente.


Grande parte dos pacientes, após o término da cirurgia, são encaminhados para a Sala de Recuperação Pós-Operatória ou Sala de Cuidados Pós-Anestésicos, onde permanecem monitorados e sob constante observação até o momento da saída da unidade .
Em algumas situações está indicada a recuperação na UTI:

- Pacientes com Apnéia do Sono grave no pré-operatório;

- Pacientes com Comorbidades graves (cardiovasculares, respiratórias, etc..).

- Super Obesos - IMC > 50

- Complicações Trans-Operatórias.

Tendo-se como uma prática cada vez mais rotineira, a cirurgia de obesidade (Bariátrica) mantém baixos índices de mortalidade trans-operatória: em torno de 1 % - média nos grandes centros mundiais; estando cada vez mais presente no nosso cotidiano de trabalho.

 

Dr. Frederico Valente Pagliarin

Anestesista da C.L.AS.M. - Clínica de Anestesia Santa Maria - Santa Maria - R.S.

Anestesista do CET PROF.MANOEL ALVAREZ - Santa Maria - R.S